HORMONAS SEXUALES MASCULINAS

HORMONAS SEXUALES MASCULINAS
 Los andrógenos son segregados por los testículos (testosterona), pero también por los ovarios (androstenediona) y las suprarrenales(10%)(DHP).
 La testosterona es una prohormona, pues para ejercer su acción debe reducirse a dihidrotestosterona, la hormona activa.
 Los testículos también producen estradiol.
 La androsterona, metabolito de la dihidrotestosterona y la etiocolanolona, metabolito de la testosterona son los principales productos de acción androgénica de excreción urinaria, ambos fisiológicamente inactivos.

HORMONAS SEXUALES MASCULINAS
 QUÍMICA
 Los andrógenos son esteroides derivados del ciclopentanoperhidrofenantreno. La testosterona tiene 19 átomos de C, una doble ligadura entre C4 y C5, un átomo de O en C3 y un OH en C17. Esta estructura es necesaria para el mantenimiento de la actividad androgénica. La testosterona puede ser aromatizada en varios tejidos para formar estradiol, de tal manera que en el hombre es normal una producción diaria de 50 µg.
CLASIFICACIÓN DE ANDRÓGENOS Y ANTIANDRÓGENOS
 I) TESTOSTERONA Y DERIVADOS III) ANTIANDROGENOS
 TESTOSTERONA: Ciproterona, acetato
 Propionato Flutamida
 Ciclopentil (Propionato o Cipionato) Finasterida(inhibidor
de la 5-alfa
 Enantato (Testovirón-depot) reductasa)
 Enantato + Propionato (Testoviron-depot)
 Undecanoato (Undestor)
 Propionato + fenilpropionato + isocaproato
 (Sustanon)
 METILTESTOSTERONA
 FLUOXIMESTERONA
 TESTENOLONA (Teslac) antineoplásico
 II)ANDRÓGENOS ANABÓLICOS
 Nandrolona decanoato
 (Deca-durabolin)
 Nandrolona fenilpropionato y desoxicorticosterona
 (Docabolin)
 Oximetolona
 Metenolona
 Estanozolol

QUIMICA - BIOSINTESIS
 La testosterona, un esteroide de 19 át omos de C es sintetizada a partir del colesterol en las células de Leydig de los testículos, la corteza suprarrenal y en las células tecales del ovario.
 Varios derivados se originaron a partir de modificaciones de la estructura de la testosterona: el agregado de grupos metilos en C1, C7 y C17 aumenta la actividad biológica.
 La 17-a-metil-testosterona es un derivado especial porque conserva su acción androgénica y es activa por vía oral. La fluoximesterona es un derivado fluorado en C9 de la metiltestosterona. Estos derivados alquilados de la testosterona son metabolizados lentamente en el hígado, luego de su absorción oral. Sin embargo la hepatotoxicidad, ictericia colestásica principalmente, y la incidencia de adenocarcinoma hepático aumenta en pacientes tratados por períodos prolongados de tiempo con estos andrógenos 17-alquil-sustituídos.
 La testosterona natural, en cambio sufre una rápida degradación en su primer pasaje por el hígado y no produce prácticamente estos efectos adversos.

VIAS DE ADMINISTRACION

 La 17-a-metil-testosterona es un derivado especial porque conserva su acción androgénica y es activa por vía oral
 El propionato de testosterona es particularmente activo por vía parenteral y de acción relativamente corta, 1-2 días.
 El ciclopentilpropionato o cipionato y el enantato son andrógenos de acción prolongada. Administrados por vía intramuscular profunda producen efectos androgénicos 2-3 semanas. Los ésteres son convertidos en testosterona libre en la circulación.
 La testosterona se ha administrado también en pellets por vía subcutánea y últimamente se ha administrado testosterona por vía transdérmica a través de un parche autoadhesivo que se aplica en la piel del escroto, aprovechando que en esta superficie la absorción es considerablemente mayor que en el resto de la piel.
Andrógenos anabólicos
 Los llamados andrógenos anabólicos son esteroides en los que se trata de disminuir químicamente los efectos androgénicos y virilizantes e incrementar las acciones anabólicas.
 Si bien algunos avances se han logrado, estas dos acciones fundamentales no fueron separadas completamente, y por eso los andrógenos anabólicos conservan sus efectos virilizantes más evidentes en la mujer y con el uso prolongado.
SINTESIS, SECRECION Y CIRCULACION DE LA TESTOSTERONA
 Las células intersticiales de Leydig del testículo son el sitio de síntesis principal de la testosterona, y la gonadotrofina hipofisaria LH , luteinizante, es el regulador específico de la producción de la testosterona.
 La LH suele ser llamada también hormona estimulante de las células intersticiales (ICSH). La acción de la LH o ICSH, está mediada por la activación de la adenilciclasa y proteínas específicas reguladoras de nucleótidos de guanina (proteínasG), para la producción intracelular de AMPc.
 Otras hormonas que influencian en grados variables la síntesis de la testosterona, son la prolactina, el cortisol, la insulina,factor de crecimiento insulina-símil (insulin-like growth factor), estradiol, e inhibina.
 El colesterol es transformado por enzimas mitocondriales en pregnenolona, que es el precursor de la testosterona, vía 17- -pregnenolona, dihidroepiandrosterona, androstenediona y finalmente testosterona.
 Las células testiculares de Sértoli, tienen importancia primaria en la espermatogénesis y su función biológica es regulada por la gonadotrofina FSH o folículoestimulante. Las células de Sértoli también producen una proteína fijadora de andrógenos,ABP, (androgen binding protein), que sirve para fijar la testosterona en el testículo y es la proteína específica en el transporte plasmático. Las células de Sértoli también producen testosterona en cantidades limitadas. Estas células están localizadas en los túbulos seminíferos y la testosterona producida parece tener una acción local de especial importancia en la espermatogénesis.
 La testosterona producida por las células de Leydig es la que pasa a la circulación.
 La concentración plasmática de testosterona en el adulto normal es de 300 a 1000 ng/dl. Antes de la pubertad la concentración es menor a 20 ng/dl
 En el hombre adulto el testículo produce entre 2.5 y 11 mg/día de testosterona.
 En la mujer los ovarios y las suprarrenales producen aproximadamente 0.25 mg/día de testosterona.

MECANISMO DE ACCIÓN

 La testosterona y los andrógenos atraviesan fácilmente la membrana celular y se unen a receptores intracelulares específicos. Estos receptores son proteínas con un peso molecular de aproximadamente 120 kD. Su síntesis está determinada genéticamente en el cromosoma X.
 La DHT se une en un sitio del receptor cerca de un grupo carboxilo terminal. El complejo receptor-esteroide se activa y es traslocado al núcleo y se liga en un sitio aceptor del DNA, incrementando la actividad de la RNA polimerasa y la formación de RNA mensajeros estimulando la síntesis de proteínas celulares responsables finales de las acciones fisiofarmacológicas.
 El músculo esquelético no posee receptores a la testosterona o a la DHT por lo que los efectos anabólicos no son aún suficientemente explicados.
 Se ha sugerido que los andrógenos podrían bloquear en el músculo los receptores citosólicos de los glucocorticoides inhibiendo las acciones catabólicas de estos agentes.
FARMACOCINÉTICA
 La testosterona no se administra por vía oral ya que es rápidamente metabolizada en el hígado. En cambio los ésteres, propionato, cipionato o enantato administrados por vía i.m. son efectivos farmacológicamente.
 La metiltestosterona, fluoximesterona y los andrógenos anabólicos pueden administrarse por vía oral, son de acción corta y generan importantes efectos adversos luego de su uso prolongado.
 La testosterona circula ligada a la ABP en un 98-99%. También se une débilmente a la albúmina y entre 1-2% circula libre.
 Una vez que la testosterona ingresa, dada su liposolubilidad en las células blanco, es convertida enzimáticamente a dihidrotestosterona (DHT) por la acción de una 5- -reductasa.
 La biotransformación ocurre en hígado por oxidación del grupo 17-OH, reducción del anillo A o del grupo cetónico en C3. Los principales metabolitos que se eliminan por orina son la etiocolonalona y la androsterona, previamente conjugados con ácido glucurónico y sulfatos. Estos son 17-cetoesteroides que se encuentran en orina con otros 17 cetoesteroides provenientes de la corteza suprarrenal, metabolitos de la androstenediona y de la dihidroepiandrosterona. Los de origen testicular constituyen aproximadamente el 30% de los 17-cetoesteroides urinarios
ACCIONES FISIOFARMACOLÓGICAS (consultar los textos recomendados y el libro de Guyton)
 Acciones sexuales.
 Acciones sobre la hipófisis.
 Acciones metabólicas.
 Estímulo de la eritropoyesis.
 Acciones antineoplásicas.
USOS TERAPÉUTICOS

 1- Hipogonadismos.
 2- Climaterio masculino
 3- Osteoporosis
 4- Anemia
 5- Carcinoma de mama metastásico
 6- Edema angioneurótico hereditario
 7- Usos en estados catabólicos
 8- Rendimiento atlético
EFECTOS ADVERSOS
 Masculinización.
 Hepatotoxicidad (ictericia colestática).
 Carcinoma hepático.
 Retención hidrosalina.
 Disminución de la espermatogénesis y efectos feminizantes.


ANTIANDROGENOS: Los antiandrógenos son drogas que inhiben la síntesis de testosterona o bloquean el receptor androgénico.
 1. Antagonistas de la testosterona:CIPROTERONA ACETATO (Diane), FLUTAMIDA (Eulexin, Flutamida) La ciproterona es un antagonista competitivo de la dihidrotestosterona por la fijación al receptor citosólico. También posee actividad progestacional y de inhibición de la secreción de gonadotrofinas. Por ello la administración de ciproterona reduce la concentración plasmática de testosterona, LH y FSH. La flutamida es un agente antiandrogénico no esteroide que sin embargo en la estructura tridimensional adquiere una conformación que simula la estructura de los andrógenos y permite su unión al receptor bloqueándolo. Los antiandrógenos reducen la libido, la potencia sexual y frecuentemente causan ginecomastia en el hombre adulto, también inducen una regresión de los tejidos efectores androgénicos como la próstata y vesículas seminales. La ciproterona reduce la producción de testosterona por la acción inhibitoria de la secreción de gonadotrofinas. En cambio la flutamida por bloqueo de la retroalimentación negativa de la testosterona en el hipotálamo, produce un marcado incremento de los niveles plasmáticos de LH y testosterona. Por eso la flutamida es considerada un antiandrógeno puro. La espironolactona, un esteroide sintético, antagonista de la aldosterona, es también un agente antiandrógeno ya que además de ocupar los receptores de la aldosterona también ocupa y bloquea los receptores androgénicos. La espironolactona produce también un incremento de la aromatización de la testosterona hacia el estradiol lo que puede desencadenar impotencia y ginecomastia, El ketoconazol, es también un agente antiandrogénico que inhibe la síntesis del colesterol, interfiere con la acción del complejo enzimático citocromo P450, en varios tejidos incluyendo las células de Leydig, con lo cual inhibe la secreción de testosterona. La disminución de la concentración plasmática de testosterona incrementa la concentración plasmática de LH y FSH. El ketoconazol también inhibe la biosíntesis del cortisol. Un efecto colateral relativamente frecuente es la ginecomastia.


 La cimetidina, un antagonista de los receptores H2 de la histamina, es también un antagonista de la testosterona. Por eso puede producir ginecomastia en pacientes con tratamientos antiulcerosos prolongados. La cimetidina ha sido usada experimentalmente para el tratamiento del hirsutismo en la mujer.
 Desde el punto de vista terapéutico los antiandrógenos útiles son la ciproterona y la flutamida. Sus indicaciones terapéuticas principales son el tratamiento del adenoma y carcinoma de próstata. Se los ha utilizado también para el tratamiento del acné, de la calvicie, de la pubertad precoz en niños y para la supresión del impulso sexual en psicópatas sexuales violentos.
 2. Inhibidores de la 5-alfa-reductasa: FINASTERIDA. La finasterida es un inhibidor competitivo de la 5-alfa-reductasa por lo que causa una marcada disminución de la conversión testosteron-dihidrotestosterona. La finasterida no aumenta la secreción de LH ni FSH, y es un agente potencialmente útil para el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata y posiblemente para el carcinoma prostático.
 3. Otros agentes: Los factores de liberación gonadotróficos (GnRH) o los análogos farmacológicos como buserelín o leuprolide, sobre todo estos últimos, inducen en tratamientos prolongados una inhibición de la liberación de gonadotrofinas y consecuentemente una supresión de la síntesis de testosterona. Los análogos de GnRH reducen la secreción gonadotrófica por down regulation de los receptores gonadotróficos de membrana, en las células de la hipófisis anterior. Están indicados primariamente en el tratamiento de carcinoma de próstata metastásico.

FARMACOLOGIA DEL APARATO DIGESTIVO

Farmacología del aparato digestivo (clase de la Dra. Marta Zunini)
Estómago
Factores protectores de la mucosa gástrica
 1)Barrera de moco: matriz de sustancia mucosa donde se segregan iones bicarbonato.
 2)Epitelio de superficie: prostaglandina E1 y E2 que ejercen una acción citoprotectora a través del aumento del flujo sanguíneo de la mucosa.
 3)Secreción de ácido : por las células parietales gástricas, a través de una bomba de protones que cataliza el intercambio de H+ intracelular por K+extracelular. La secreción de HCl es controlada por tres tipos de receptores fundamentales:receptores de la gastrina, receptores de la histamina( H2) y receptores muscarínicos( M1, M3).

Ulcera péptica: gástricas y duodenales
 “Resultado adverso de un conflicto existente entre las fuerzas agresoras que existen en el estómago y el duodeno( ácido y enzimas) y los mecanismos de defensa( barrera de moco y bicarbonato y epitelio de superficie).”

S. Avery-Jones
Fármacos usados en la prevención y tratamiento de la U.P
Reducc. de secr.ácida Agentes que refuerzan la mucosa antiácidos Erradicación H.pylori
Inhib.bomba de protones: omeprazol, lanzoprazol Sucralfato
Quelato de bismuto
misoprostol H. De Al.
H deMg
Bic de Na Triple o doble con ATB + antiácidos
Antagonistas H2:
Cimetidina
ranitidina
Antagonistas muscarínicos:
pirencepina
Omeprazol y lanzoprazol
 Mecanismo de acción: inhibición irreversible de la H+/K+ATPasa responsable de la producción de HCl,en más del 90%, tienen larga duración de acción ( 1 sola dosis /día)
 Vía de administración: VO y VP.
 Indicaciones: hiperacidez gástrica(Sx. de Zollinger-Ellison). Esofagitis por reflujo, estenosisy úlceras de esófago secundarias.
 Efectos adversos: molestias GI, náuseas, cefalea.
 Interacciones :disminuye el metabolismo de : teofilina, DFH,warfarina
Antagonistas de los receptores histamínicos H2:cimetidina y ranitidina
 Mecanismo de acción: bloquean competitivamente la acción de la histamina por su antagonismo impidiendo que ésta actúe sobre el receptor H2 estimulando la adenilciclasa y a la secreción de HCl.
 Vía de administración: VO y VP.
 Indicaciones :1° elección para úlcera péptica.
 CI:Evitar en pacientes que reciben anticoagulantes ( warfarina) ,DFH, teofilina.
Efectos adversos: mareos, fatiga, ginecomastia, erupciones cutáneas.
Agentes que refuerzan la mucosa
 Sucralfato: polímero de aluminio y sacarosa, a pH – de 4 forma un gel que se adhiere al nicho de las úlceras y lo protege, efectos favorables sobre el flujo sanguíneo de la mucosa y sobre la secreción de prostaglandinas y bic., reduce el n° de gérmenes presentes en la infección por H. Pylori.
 V. Administración: VO. En 4/día
 Indicaciones U.P
 CI: insuficiencia renal.
 EA:estreñimiento.

 Quelato de bismuto. Mecanismo de acción similar al sucralfato.
 Vía de administración: VO.
 Indicaciones :UP
 CI: insuficiencia renal, embarazadas.
 EA: puede colorear de negro las heces y a cavidad oral.

 Misoprostol
 Análogo sintético de la prostaglandina E, imita la accción de las prostaglandinas endógenas ( PGE2 yPGEI2) en el mantenimiento de la integridad de la mucosa gastroduodenal y promueve la cicatrización de la misma.
 Vía de administración: VO.
 Indicaciones: prevención de úlceras que se asocian a la administración de AINES( ancianos)
 CI: embarazo, personas con hipotensión.
Antiácidos:hidróxido de aluminio, magnesio y bicarbonato de Na.Magaldrato.
 Mecanismo de acción: sales alcalinas de AL, Mg y Na que se usan para elevar el pH existente en la cavidad gástrica. Neutralizan el ácido y como consecuencia pueden disminuir los efectos agresivos de la pepsina cuya acción es dependiente del pH, además de esto las sales se fijan a la pepsina y la inactivan.
 Vía de administración: VO; en forma de comprimidos, polvo o líquido.
 Indicaciones; alivian los síntomas de la UP, dispepsia no ulcerosa,del RGE.
 CI: hipofosfatemia,dieta con restricción de Na. Daño hepático o renal.
 EA.sales de Al:estreñimiento,las de Mg : diarrea.
Erradicación del H. pylori
 Se halla entre 50 a 80% de la población normal y se encuentra en un 90% de las personas con úlceras.
 Tratamiento Triple clásico: 1 a 2 semanas de : omeprazol+ metronidazol o amoxicilina o claritomicina.( 90% de cura)
 Tratamiento doble: Omeprazol + amoxicilina o claritomicina

Fármacos que afectan la motilidad gastrointestinal( peristaltismo)
 La regulación del peristaltismo normal se encuentra bajo el control nervioso y hormonal.
 Control nervioso: formado por dos plexos intramurales principales
 Plexo mientérico o de Auerbach( muscular externa y el circular media)
 Plexo submucoso o de Meissner( por dentro de la cara luminal)
 Interactúan por reflejos locales a través de conexiones entre las neuronas sensoriales,musculatura lisa , la mucosa y los vasos sanguíneos.
 Las fibras pasimpáticas ( vago) son excitatorias y las simpáticas extrínsecas: inhibitorias.
Gastrocinéticos
 Aumentan la motilidad gástrica y digestiva , sin causar diarrea .Se las emplea en RGE,estasis gástrica o gastroparesia( vaciado gástrico lento) , también en técnicas de diagnóstico(EDA)

 Los fármacos usados son: Cisaprida
Domperidona
Metoclopramida
cisaprida
 Gastrocinético que actúa estimulando la motilidad digestiva por la liberación selectiva de acetilcolina en el nivel del plexo mientérico,esta acción se ve sobre todo el tubo digestivo.
 Vía de administración: VO;antes de las comidas y antes de acostarse.
 Indicaciones: RGE, náuseas, ardor, saciedad temprana, distensión posprandial, eructos, gastroparesia, regurgitación, pirosis.
 Precauciones: embarazo y lactancia
Antagonistas de la dopamina: domperidona y metoclopramida
 Ambos con efectos antieméticos . La domperidona atraviesa con dificultad la BHE por lo cual los efectos extrapiramidales son menos frecuentes.Estimula la liberación de prolactina.
 Se absorbe con rapidez por VO, se une a proteínas en un 95 %, se elimina en un 33% por vía fecal y 66% por orina.
 Efecto antinauseoso y antiemético es debido al bloqueo de los receptores dopaminérgicos centrales que existen en la zona gatillo de los quimioreceptores( bulbo)
 Metoclopramida: derivado del ácido paraminobenzoico, relacionado con la procainamida.Inhibe la relajación del músculo liso, acelera el tránsito intestinal y el vaciado gástrico.
 Vías de administración: VO, EV ,IM.
 Indicaciones: antinauseoso y antiemético, facilitar técnicas diagnósticas ( EDA),gastroparesia diabética, esofagitis por reflujo.
 Precauciones: En general signos de sobredosis: somnolencia, confusión, temblores, espasmos musculares, tics, en lactantes y niños: convulsiones.Constipación, mareos, erupciones cutáneas.
ondansetrón.
 Es una antagonista selectivo de los receptores serotoninérgicos de las terminaciones vagales( 5-HT3)periféricas y en en el nivel central en la zona quimioreceptora( gatillo)
 Vías de administración:VO y VP.
 Indicaciones: vómitos inducidos por la anestesia y por quimioterapia anticancerosa.
 CI: embarazo y lactancia
 EA: constipación, aumento transitorios de GOT y GPT

LA ENSEÑANZA DE LA MEDICINA

Medicamentos y acceso a los mismos: triste paradoja.
El informe de la OMS(Organización Mundial de la Salud) 2002, nos acerca duras realidades. Un artículo publicado en la prestigiosa revista médica Lancet, escrito por KJ Rothman, uno de los padres de la epidemiología moderna dice en su título: “Should the mission of epidemiology include the erradication of poverty?” Lancet 1998; 352:810-3(¿La misión de la epidemiología debe incluir la erradicación de la pobreza?) Esto, que a prima facie nos parece un objetivo inalcanzable, señala a la pobreza como causa fundamental de numerosas enfermedades. Encararla pareciera ser un objetivo más propio de gobiernos y políticos. Pero la ciencia no puede estar ajena a esta situación mortificante. Dos mil millones de personas no tienen acceso a medicamentos. Latinoamérica cuenta, para dar sólo una muestra, con más de 15 millones de personas infectadas con el mal de Chagas. Un gran porcentaje de ellos llegará a la etapa crónica donde hasta ahora no es posible administrar medicamentos que aseguren curación. Tan solo en la etapa aguda (que la mayoría de las veces pasa desapercibida por ignorancia o dificultades de acceso a centros médicos) puede ser instaurada una terapéutica eficaz. Y a ello se suma el hecho de la escasa rentabilidad de los laboratorios productores de las drogas. Los mismos son empresas multinacionales que apuntan al lucro y los pobres no generan lucro. Prácticamente lo mismo podríamos decir de otras parasitosis, el paludismo, el dengue, etc. Además de ello, lo que produce la ciencia muchas veces es utilizado sin criterio científico alguno. Millones de dólares se invierten anualmente en el descubrimiento y estudios de efectividad de nuevos antibióticos. Muchos de ellos, a los pocos años, serán inútiles por una inadecuada utilización. El acceso a los mismos debe necesariamente ser restringido para evitar la automedicación. La misma es responsable en la mayoría de los casos de la generación de resistencia de los gérmenes a antibióticos cada vez más caros(y a la larga inexorablemente ineficaces). La OMS habla de más de 75% de prescripciones inadecuadas de antibióticos, pero no discierne entre prescripciones médicas y automedicaciones. También se señala que sólo el 50% de los pacientes consume tales medicamentos en forma correcta. Los Ministerios de Salud de Latinoamérica deben asumir la necesidad de prohibir el dispendio de tales medicamentos sin receta. Con ello se disminuirán costos y se podrá invertir en mejores campañas de prevención, que ineludiblemente debe incluir una mejor educación sanitaria.
Dr. Luciano Pereira
Artículo publicado en el Correo Semanal del Diario Ultima Hora - 2006

LA ENSEÑANZA DE LA MEDICINA

LA ENSEÑANZA DE LA MEDICINA
En los últimos tiempos, como parte de un proceso de Reforma Universitaria, muchos docentes reconocidos publican sus artículos en los periódicos y se genera una discusión saludable por el cruce de opiniones que surge no pocas veces. Así, un connotado médico y docente de años en la Facultad de Medicina de la UNA, el Prof. Dr. Antonio Cubilla, asesor de la Comisión Parlamentaria que estudia el Proyecto de Reforma Universitaria, se ha mostrado desde sus primeros escritos partidario de una Universidad que promueva la investigación y cuyos logros sean juzgados por el número y calidad de los trabajos de investigación producidos. Y más aún, estima que la orientación de la investigación –sobre todo en Medicina- debe dirigirse a las Ciencias Básicas.
Se sabe que el Prof. Cubilla desarrolló gran parte de su formación profesional en los EE.UU., un país cuyo presupuesto nacional en materia de educación y de investigación en particular dista años luz de nuestra realidad. Recientemente, apareció una publicación en la web donde se clasifica a las mejores universidades del mundo. La Universidad de San Pablo logró situarse en el puesto 117, mientras que la orgullosa Universidad de Buenos Aires estaba ¡en el puesto 503! . La lista de las 10 mejores universidades latinoamericanas empieza, por supuesto, con la Universidad de San Pablo (Brasil), seguida en orden decreciente por la Universidad Autónoma de México, la Universidad de Campinas (Brasil), la Universidad de Chile, la de Monterrey (México), Universidad de Buenos Aires, Universidad Federal de Santa Catarina (Brasil), Universidad Federal de Rio de Janeiro (Brasil), Universidad Federal de Rio Grande do Sul (Brasil), Pontificia Universidad Católica de Rio de Janeiro (Brasil). Como se puede ver, Brasil tiene a seis universidades entre las top ten del continente y una en el puesto 117 en el mundo. La universidad más antigua del Paraguay, la Universidad Nacional de Asunción ocupa ¡el puesto 159 en América Latina y el 3437 en el mundo! (al menos figuramos) (1). Sirva esto para ejemplificar en la comparación con las más reconocidas universidades de esta parte del continente nuestra paupérrima realidad.
Es muy difícil, por no decir utópico, pensar que las letras que formen parte de una Ley de Reforma Universitaria sancionada por el Congreso se transformen en algo tangible a corto plazo y no en letra muerta, como ocurre en la práctica en muchos aspectos con la Reforma de la Educación Primaria y Secundaria. El CONEC informó que “el 77% de los Institutos de Formación Docente no cuentan con docentes con perfil académico en Física, el 76% en Química, el 61% en Inglés, el 58% en Ciencias Naturales y Matemáticas, el 46% en Trabajo y Tecnología”(2). Será más que difícil, para empezar por el nivel intelectual (salvo honrosas excepciones) de la gente que promoverá los cambios. ¡Cómo poder abrigar optimismo al respecto si ni siquiera manejan aceptablemente el castellano! En una reciente entrevista, un diputado contestaba a la pregunta del periodista: “Ellos hacieron (sic)”, o “no tenían su carnetivo (neologismo por distintivo) (sic)……”. Otro parlamentario, recurriendo a una cita famosa se refirió al perro de Don Celano, en vez del perro del hortelano.
Estoy de acuerdo con quienes expresaron que en investigación por algo hay que empezar. Y si tuviese que dar mi opinión al respecto, creo firmemente que tenemos que empezar –y siempre me refiero a medicina- por estudios de campo, sobre la población, que son perentoriamente necesarios, no precisan de tantos aparatos costosos, no requieren de elevados costos de financiación y van a ser siempre útiles para ubicarnos en nuestra realidad. Muchas prácticas equivocadas se mejoran luego de tales estudios, lo cual se ha demostrado en todo el mundo. Y el conocimiento que surja permitirá asumir medidas inmediatas si existiere voluntad de corregir las cosas. No apuntará a la tecnología, que en la mayoría de los casos tendremos que seguir importando, pero redundará en cambios que apunten al bienestar. Ni siquiera sabemos probablemente la prevalencia de parasitosis intestinales en los diferentes departamentos de nuestro país (un problema de gente pobre con deficientes hábitos higiénicos y acceso insuficiente a agua potable en la región con mayores fuentes de agua) y no podemos aspirar a estudiar cómo el sistema adrenérgico a través de adrenalina y noradrenalina empieza la activación del factor de necrosis tumoral en macrófagos, grasa visceral y células endoteliales a través de receptores que producen la cascada de reacciones inflamatorias que comprenden los reactantes de la fase aguda de la inflamación del sistema inmunitario.
Lo primero requiere de un bioquímico medianamente entrenado para identificar los parásitos en un microscopio óptico. Lo segundo, toda una parafernalia de instrumentos sofisticados y de costosa financiación. ¿Qué empresa estatal o privada estaría interesada en tales estudios? Nuestro mundo actual se mueve estimulado por las posibles ganancias o beneficios que podría generar cualquier acto. Y en nuestro país, hay tanta urgencia que tendremos que inclinarnos por ella en detrimento de lo (quizás) importante. Por otra parte, recurriendo de nuevo a la comparación con nuestros vecinos, no resulta demasiado estimulante en la mayoría de los casos la carrera de un investigador de ciencias básicas. Si no encuentra sponsor externo, su estándar de vida dista mucho de la ideal. Y veo que entre la gente joven hay cada vez menos quijotes. Pero ese es otro tema.
Yendo a otros aspectos de la enseñanza de la medicina, debemos considerar entre todos qué tipo de médico le conviene actualmente al país. Y esto sí es urgente. En pocos años más tendremos cerca de 700 médicos cada año (cinco facultades de medicina en Asunción, una en Villarrica, una en Minga Guazú, una en Concepción, una en Encarnación, dos en Pedro Juan Caballero, que apuntan a todas luces al mercado brasileño, además de los médicos que regresan de estudiar en Argentina, Brasil, Bolivia y Cuba, entre otros). El Congreso se preocupa de la Reforma Universitaria y no de frenar esta loca carrera por instituir nuevos centros de enseñanza de la medicina a cualquier precio. No sé si la Agencia Nacional de Evaluación y Acreditación de la Educación Superior (ANEAES) estará en condiciones en los próximos años de evaluar y acreditar conforme a las normas del MERCOSUR y en forma confiable para la opinión pública estos centros que crecen como hongos cada año. Alguien me dijo recientemente que la Dra. Carmen Quintana es Directora de tal Agencia ¡¡ad honorem!! ¿Tendrá el poder real de vetar las facultades que considere inadecuadas para la enseñanza? Pues, ¿quién puede pensar en su sano juicio que la proliferación de facultades de medicina puede ofrecer la más mínima garantía de calidad? Médicos de la Argentina se muestran alarmados también porque un fenómeno semejante se registra en tal país. “El promedio de graduados anuales, entre 1985 y 1995, fue de alrededor de 3.500 a 4.000. En promedio, entre 1986 y 1996, ingresaron 12.500 alumnos por año. En los EE.UU. lo hicieron 16.000, con una población nueve veces mayor”(3). Pero Argentina tiene más de 40 millones de habitantes. Nosotros apenas 6 millones.
Por ahora, tendríamos que conformarnos con insistir con una mejor formación ética de nuestros alumnos, enseñándola –la ética- a lo largo de toda la carrera, y no sólo con la teoría sino con el ejemplo. Tendremos que enseñarles a ser mejores personas para conducirse en sociedad, con mayor respeto y humanidad hacia sus semejantes. Tendremos que infundir en ellos con mayor énfasis el hábito de la lectura. Y no sólo de literatura médica. “Quien sólo sabe medicina, no sabe medicina”, repetían los antiguos maestros. Muchas veces me veo en la obligación de interrumpir mis clases para realizar definiciones básicas de vocablos que nunca escucharon, como restringir o proscribir
( que más de uno confundió con prescribir). “Culturalmente infradotados, la mayoría de nuestros profesionales –desde maestros hasta abogados, pasando por toda la gama de egresados del nivel terciario- desconocen el sentido del compromiso. Aquel que “comienza cuando la obligación termina”, el de la solidaridad, la sensibilidad o la ética. Los profesionales de hoy están muy bien informados sobre tecnología pero desconocen su rol en la sociedad”(4). Tendremos que ayudarlos a ser más disciplinados y respetuosos en el estudio y en la vida (la gran mayoría de los alumnos tutea a sus maestros y la mayoría de éstos se resignan a esta situación irregular y aberrante promovida y estimulada por connotados periodistas del país). Tendremos que enseñarles a trabajar asociadamente (la medicina es una disciplina para trabajar en equipo), dándoles a conocer sus derechos para no dejarse pisotear por los capitalistas que les pagarán sumas irrisorias que no les permitirán siquiera comprarse libros o participar de congresos en el extranjero, y buscando el lucro los obligarán a restringir estudios diagnósticos exponiéndolos a juicios de mala praxis (si hay ya demasiadas facultades de medicina, el número de facultades de derecho es algo que ya no tiene nombre, y de algo o de alguien querrán vivir los miles de abogados que se reciben año a año en el país). Y, para finalizar, tendremos que enseñar primero a los maestros a aprender técnicas de investigación. Lo que ocurre en los sectores primarios y secundarios de la educación paraguaya no está muy alejado de la situación en las universidades. ¿Cuantos docentes de las facultades de medicina (no quiero hablar de las otras) podrían ufanarse de estar publicando en forma corriente en revistas nacionales y extranjeras, no digo (repito) estudios de investigación básica sobre moléculas exóticas, sino estudios clínicos, de campo, de utilización de medicamentos, etc.? Creo que me sobrará la mayoría de los dedos de una mano para nombrar revistas nacionales que figuran en el Index Medicus.
Concluyendo, en un país que tiene cerca del 50% de su población viviendo en la pobreza, con un porcentaje de desocupados que va in crescendo, con compatriotas que abarrotan las oficinas de Identificaciones procurando un pasaporte que les permita salir del país cuanto antes, con niños de la calle que se intoxican a diario con cola de zapatero, tendremos que preocuparnos por lo urgente: Elegir a patriotas para los cargos públicos (aunque represente la búsqueda de una aguja en un pajar) y no a vendepatrias que lucran con nuestra soberanía por puñados de dólares.

Dr. Luciano E. Pereira R.
C.I. Nº 2936
Docente de la Carrera de Medicina de la Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad Nacional del Este
Artículo publicado en el Correo Semanal de Ultima Hora - Año 2006

ARSENIO ERICO

ARSENIO ERICO 2003

El 23 de julio de 2003, se cumplieron 26 años del fallecimiento del más grande jugador de fútbol nacido en nuestro país: ARSENIO PASTOR ERICO. Hombre dotado de grandes virtudes humanas, conforme lo recuerdan los memoriosos amigos que lo conocieron y los historiadores del fútbol, realizó su trayectoria más gloriosa como deportista en el club Independiente de Avellaneda, donde se transformó en “recordman” hasta la fecha: 293 goles conquistados en 325 partidos oficiales(entre 1934 y 1946). Emociona leer los distintos comentarios que le prodigan al crack en distintas páginas web de diferentes partes, como por ejemplo la oficial de Independiente, la de la CONMEBOL, la de The Strongest de La Paz (Bolivia), equipo que ganó al de Erico en la altura boliviana 3-1, y que los bolivianos aún hoy festejan. El gol de descuento lo había marcado, como es de suponerse, Arsenio Erico. El “Saltarín Rojo”, el “Hombre de goma”, aquel que superaba en sus acrobáticos saltos a los arqueros, el que fuera comparado por un francés con el mismo Nijinski (bailarín ruso de ballet) falleció en Buenos Aires, luego que se le amputara la pierna izquierda por un problema arterial. Sus contemporáneos afirman que de haber vivido en nuestra época, con todo el auge de las comunicaciones, su fama hubiera trascendido todas las fronteras. Mi padre, que lo vio jugar, recuerda siempre un partido que disputó su equipo contra Nacional, su club inicial. El primer tiempo transcurrió para él sin pena ni gloria. Tanto fue así que se retiró a vestuarios silbado por la hinchada. Independiente ya estaba perdiendo. En el segundo tiempo Erico despertó de su modorra y marcó tres o cuatro tantos. Pareció que al principio no quiso marcar contra el club de sus amores y que se vio obligado a reaccionar para darle al público el placer mayor del fútbol: goles.
Los hinchas de los “Diablos Rojos de Avellaneda” hasta hoy recuerdan sus goles y el cántico famoso: “Vamos a ver a Erico de Independiente. El que no lo quiera ver, que reviente”.

Dr. Luciano Pereira

MUJERES EN LAS CIENCIAS

MUJERES EN LAS CIENCIAS
Dr. Luciano Pereira
Octubre de 2006
En las últimas semanas los medios de comunicación nos han bombardeado con informaciones referidas a los elegidos este año por la Academia Sueca para el Premio Nobel. Y me llamó la atención que –como es habitual- este año hay un abrumador predominio masculino. Consultando la bibliografía en la web, me enteré que la proporción es de 11/500 (Mujeres vs. Hombres por supuesto). De hecho, y aunque la humanidad ha progresado bastante en las últimas décadas en términos de ofrecer mayores condiciones de igualdad a las mujeres, hay evidentemente detalles que pueden explicar con claridad esta desproporción: prejuicios en la educación (el machismo no es exclusivo de los países de esta parte del continente), falta de seguridad social de las investigadoras, ambiente sexista, etc. Para ilustrar baste un ejemplo: Francia, el país de la igualité y fraternité (igualdad y fraternidad), principios de la Revolución Francesa, se dio el lujo de rechazar en su Academia de Ciencias a la dos veces Premio Nobel Marie Curie. ¿Saben cuándo fue admitida una mujer en dicha institución?: ¡En 1.978!
Existen factores sociales y culturales muy solidificados (¿o fosilizados?) que hacen que cueste al mundo masculino aceptar plenamente a las mujeres. Una premio Nobel 1985, Christiane Nüsslein-Volhard, experta en genética, quien dirige el célebre Instituto Max Planck para la Biología del Desarrollo en Tübingen, Alemania, fue entrevistada recientemente por el New York Times durante su visita a los EE.UU. La entrevistadora, al final de la nota, le preguntó: “¿Por qué en todos los artículos que leí sobre usted mencionan que cocina una torta de chocolate increíble?”- Es verdad- respondió la científica. Quieren estar seguros de que aún soy mujer. Hay un prejuicio terrible contra las mujeres que son exitosas. Si es hermosa, debe ser estúpida. Y si es una mujer inteligente, debe ser horrible. Creo que alguna gente se siente mejor al saber que yo cocino buenas tortas de chocolate.
Lo peor del asunto es que las propias mujeres contribuyen a la discriminación de su género. Una colega me contó recientemente que durante un viaje a un congreso realizado en un país vecino, sintió vergüenza cuando escuchó decir a una expositora compatriota que no había tenido “suficiente tiempo para preparar el tema y no tenía diapositivas en Power Point para las proyecciones, y que su padre solía decir que habían dos clases de mujeres: las lindas y las que estudian medicina”. Horrible, ¿no? Cualquier comentario huelga. La misma científica alemana anteriormente citada refiere que “algunas mujeres no quieren ser líderes. Es un trabajo arduo. Tienen que ser creativas y trabajar muy duro. Hay algo de sexismo, pero las cosas han cambiado y los prejuicios en contra de las mujeres son mucho menos frecuentes que hace veinte años”. No obstante, la realidad dista mucho de ser la ideal. En el CONICET argentino (Consejo de Investigaciones en Ciencias y Tecnología) hay una proporción más o menos equilibrada en términos de género, pero ¡sólo una mujer! es miembro del directorio. Esa misma situación se repite en la mayoría de los países de nuestro continente, en Europa y Estados Unidos. En nuestro país, en el aún bisoño CONACYT (funciona desde 97) pasa lo mismo. Es evidente que las mujeres tendrán que luchar todavía bastante para emular a Marie Curie y su hija Irène Joliot-Curie, Gerty Cori, Maria Goeppert-Mayer, Dorothy Crowfoot Hodgkin, Rosalyn Yalow, Barbara McClintock, Rita Levi-Montalcini, Gertrude Elion y Christiane Nüsslein-Volhard y Linda Back (premio Nobel 2004).
Esto exigirá una lucha fundamentalmente en términos de redefinición de los roles tradicionales del hombre y la mujer.

FARMACOLOGIA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

FARMACOLOGIA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
ANTITIROIDEOS

La glándula tiroidea produce dos tipos diferentes de secreción endocrina:
a) Las llamadas hormonas tiroideas: tiroxina(T4) y triyodotironina(T3), producidas por las células foliculares. Sus acciones fisiológicas son estimular el crecimiento corporal, desarrollo, maduración neuromuscular, oxidaciones celulares y termogénesis.
b) La calcitonina, producida por las células C, parafoliculares de la glándula tiroides y por las células C de las paratiroides y timo. Esta hormona produce hipocalcemia, hipofosfatemia y aumento de la excreción renal de calcio, magnesio y fosfatos. Interviene en la regulación del metabolismo del calcio con la parathormona y la vitamina D3.

TIROXINA Y TRIYODOTIRONINA
Química: Son aminoácidos yodados derivados de la tironina.
• La fórmula fue dilucidada en 1926(Harington y Berger) y un año después los mismos la sintetizaron.
• Los derivados levógiros son los que poseen las acciones fisiofarmacológicas, metabólicas y calorigénicas de las hormonas tiroideas.
• Los dextrógiros, principalmente DT4, casi carecen de acciones metabólicas y calorigénicas, conservando propiedades hipocolesterolemizantes y eritropoyéticas. De acuerdo a su capacidad biológica de inhibir la secreción de TSH y corregir el hipotiroidismo, se estima que la DT4 posee un 4% de la actividad de LT4. La LT3, a su vez, es 4 veces más potente que LT4(proviene de la deshalogenación de ésta). La T3 reversa(rT3), también producto de deshalogenación de T4 en los tejidos, presenta escasa actividad biológica y parece regular la actividad biológica de T3, la de mayor actividad.
Los precursores monoyodotironina(MIT) y diyodotironina(DIT) no tienen actividad hormonal.
El único proceso orgánico en el que interviene el yodo es la síntesis de T3 y T4 y tiene lugar en las células de los folículos tiroideos y sigue los siguientes pasos:
1) Captación de yoduros: El yodo ingresa al organismo en forma de sales yodadas, como yodo inorgánico. Una vez en la sangre sigue dos posibles destinos: 2/3 son eliminados por el riñón y 1/3 es captado por la tiroides.
La tirosina, aminoácido precursor de las hormonas, se encuentra en la molécula de una glicoproteína, la tiroglobulina, la cual es sintetizada por el R.E. de las células del folículo glandular.
La tiroglobulina puede almacenar grandes cantidades de hormonas tiroideas potenciales e inactivas en el lumen del folículo. La tiroides capta el yoduro circulante por un mecanismo de transporte activo, concentrando el yodo 50 a 100 veces más que la concentración plasmática. Esta captación es activada por la TSH, existiendo un mecanismo de autoregulación mediante el cual cuando disminuyen las reservas de yodo tiroideo aumenta la captación y viceversa. Los iones de tiocianato y perclorato inhiben la captación de yoduros.

2) Yodinación de la tirosina: La yodación de la tirosina es catalizada por una enzima hemoproteica, ligada a la membrana celular, la peroxidasa o yodoperoxidasa. El yodo oxidado reacciona con la tirosina dentro de la molécula de Tg para formar MIT y DIT. A partir de éstas se forma T3 y de DIT + DIT se forma T4. La Tg se almacena en el lumen del folículo constituyendo la sustancia coloide.

3) Secreción de T3 y T4: El proceso secretorio sigue un camino inverso al anterior. En el mismo, la proteólisis de la Tg es un paso importante. Proteasas, glicosidasas, catepsina B y D, etc. hidrolizan la Tg, liberando hormonas tiroideas y sus precursoras. La T3 y T4 pasan a la circulación. La producción diaria de T4 se estima en 70-90 ug y la de T3 15-30 ug. La T4 pasa a T3 por acción de la enzima 5’-deyodinasa, la cual es inhibida por el propiltiouracilo(antitiroideo). La TSH estimula la degradación de Tg y la secreción de las hormonas tiroideas.

TRANSPORTE – INTERCONVERSION – REGULACION
Transporte de T3 y T4 en sangre: Circulan en gran parte ligadas a proteínas. T4 se une a la TBG (Thyroxine binding globulin) y TBPA (thyroxine binding pre-albumin) y escasamente a albúminas. La unión proteica confiere a las hormonas larga vida media plasmática, estimándose para T4 8 días y para T3 24-28 hs. Sólo el 0.03% de T4 y el 0.2 al 0.5% de T3 circulan libres en plasma. Esta fracción libre es capaz de atravesar membranas y ejercer actividades farmacológicas. La cantidad circulante en plasma de T4 es de 8 ug/100 ml y la de T3 120 ng/100 ml .
Interconversión de T3 y T4 en sangre: La T4 es deshalogenada por la 5’deyodinasa para formar T3. Esta situación ha hecho postular a algunos que la T4 sería sólo una prohormona, teniendo en cuenta la mayor potencia de la T3 (8 veces mayor actividad biológica).
Regulación: La anterohipófisis secreta la TSH (tirotrofina), cuya secreción está a su vez controlada por la TRH, que aumenta o disminuye su secreción de acuerdo a la cantidad de hormonas circulantes. La TSH estimula la captación y organificación del yoduro, la síntesis de T3 y T4 y la proteólisis de Tg. Si su acción persiste en el tiempo tiene un efecto bociógeno.
• Prácticamente todos los efectos fisiofarmacológicos de las hormonas tiroideas se desencadenan como una consecuencia de la interacción de la T3 con receptores específicos nucleares (T3 R). Existen dos tipos de receptores para las hormonas tiroideas, llamados T3 – PA y T3 R beta.

ACCIONES FARMACOLOGICAS (Más información: Libro de Guyton de Fisiología – Goodman & Gilman, Bases Farmacológicas de la Terapéutica)

• 1) Regulación del crecimiento, diferenciación y desarrollo.
• 2) Acciones específicas sobre el SNC.
• 3) Efectos sobre la regulación de calor y termorregulación.
• 4) Efectos metabólicos.
• 5) Acciones sobre la Na-K-ATPasa y el transporte en las membranas celulares.
• 6) Acciones cardiovasculares: a) adrenérgicas, b) contractilidad miocárdica
• 7) Acciones eritropoyéticas.

USOS TERAPEUTICOS

• 1) Hipotiroidismo
• Tiroiditis de Hashimoto y Mixedema.
• Secundario a enfermedades hipofisarias; irradiación por rayos
• X o I-131.
• Drogas antitiroideas.
• 2) Bocio simple.
• 3) Bocio nodular.
• 4) Cretinismo(endémico o esporádico).

EFECTOS ADVERSOS
• Los principales efectos adversos son consecuencia de sobredosis, así que pueden ser evitados.
• Aparato Cardiovascular: taquicardia, palpitaciones, arritmias de varios tipos (fibrilación auricular es la más frecuente). En los ancianos la dosificación debe ser cuidadosa para evitar angina, infarto y muerte súbita, más aún si existe cardiopatía preexistente.
• Sistema nervioso: Insomnio, estimulación psíquica, nerviosismo, irritabilidad, temblores.
• Efectos metabólicos: Metabolismo basal elevado, producción incrementada de calor, hiperglucemia, sudoración aumentada y mayor resistencia al frío.
• Osteoporosis por incremento de la resorción ósea puede verse en tratamientos prolongados.
INTERACCIONES
• Potencian la toxicidad de digitálicos.
• Aumentan efectos de anticoagulantes orales.
• Las sulfonilureas y el clofibrato aumentan los efectos de T3-T4.
• Los estrógenos aumentan la acción de TBG.
• Andrógenos, salicilatos, glucocorticoides y DFH interfieren en el transporte plasmático de las hormonas tiroideas y pueden alterar pruebas funcionales y el diagnóstico de padecimientos tiroideos.

FARMACOS ANTITIROIDEOS
Se utilizan en casos de hiperfunción tiroidea.
• HIPERTIROIDISMO o TIROTOXICOSIS. Se caracteriza por un conjunto de signos y síntomas que aparecen como consecuencia de un aumento de los tenores sanguíneos de T4 y T3 libres.
• Prevalencia: 1.9% en mujeres; 0.16% en hombres.
• Causas: La Enfermedad de Graves-Basedow y la de Plummer constituyen las más frecuentes. Otras causas más raras son: hipersecreción de TSH por adenoma hipofisario, primeros estadios de la tiroiditis de Hashimoto, metástasis de Ca tiroideo, etc.
• La enfermedad de Graves-Basedow es una enfermedad inmunológica desencadenada por la producción de sustancias capaces de mimetizar los efectos de la TSH. Se caracteriza por hipertiroidismo, bocio y oftalmopatía.
• La enferrmedad de Plummer o adenoma tóxico consiste en un núcleo glandular hiperfuncionante que se hace independiente de la glándula y de los centros hipofisarios e hipotalámicos de control.



PRECISANDO CONCEPTOS

TIROTOXICOSIS: Manifestaciones químicas y fisiológicas derivadas de un exceso de hormonas tiroideas circulantes.
HIPERTIROIDISMO: Se refiere a superproducción de hormonas exclusivamente por la glándula tiroidea.

ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW: Tirotoxicosis, bocio difuso, oftalmopatía, dermopatía, presencia en suero de TSI y captación aumentada de yodo radiactivo.
BOCIO TOXICO MULTINODULAR: Tirotoxicosis con bocio multinodular y captación aumentada de yodo radiactivo (No hay oftalmopatía ni TSI).
TIROIDITIS, INGESTA DE HORMONAS TIROIDEAS: Pueden causar tirotoxicosis sin bocio. Hay captación disminuida de yodo radiactivo.

POSIBILIDADES TERAPEUTICAS
• DROGAS ANTITIROIDEAS
• YODO RADIACTIVO
• CIRUGIA

DROGAS ANTITIROIDEAS: Son drogas que bloquean la biosíntesis o secreción de las hormonas tiroideas.

• Clasificación
Derivados de la tiourea (tionamidas o tioureilenos):
* Propiltiouracilo
* Metimazol (Danantizol-Favistan)
* Carbimazol
Ioduros y compuestos iodados
* Solución de lugol (5% de yodo + 10% de yoduro de K)
* Solución saturada de yoduro de potasio
* Acido iopanoico
* Ipodato de sodio
Yodo radiactivo
* I 131
Inhibidores aniónicos
* Perclorato, Pertecnato, Tiocianato, Fluorobato, Fluosulfato, Difluofosfato.
* Carbonato de litio.

TIANAMIDAS
• Mecanismo de acción: Disminuyen la síntesis de las hormonas tiroideas, inhibiendo la enzima peroxidasa; de esta manera interfieren la oxidación del ion yoduro, bloquean la organificación del yodo y el acoplamiento de las iodotirosinas, fundamentalmente la formación de la DIT. El propiltiouracilo y en mucho menor grado el metimazol inhiben la deyodinación periférica de T4 y T3. Estos agentes no bloquean la captación de yoduro por la glándula. Como se altera la síntesis y no la liberación de la hormona, el comienzo de la actividad de estos agentes es lento, requiriéndose de 2 a 4 semanas para agotar las reservas de tiroxina.
• Farmacocinética: El prototipo es el metimazol. Se absorbe completamente por vía oral, se acumula fácilmente en tiroides. Su vida media es de alrededor de 6 hs. Se metaboliza parcialmente y se elimina por vía renal; cruza la barrera placentaria y es concentrada por tiroides fetal; también pasa a la leche materna, por lo que se sugiere que las mujeres medicadas con esta droga no amamanten a sus hijos.
• Reacciones indeseables: 3-4%. Prurito, erupción maculopapulosa, fiebre. Hepatitis, púrpura, artralgias, etc. son más raras. La complicación más grave y a menudo mortal es la agranulocitosis, por lo que se recomienda recuento frecuente de blancos en los primeros meses del tratamiento.
• Usos terapéuticos: 1) Tto. definitivo de Enf.de Graves. Remisión del 30-40% en un año. 2) control del paciente mientras se producen efectos del Yodo radiactivo 3) Indicación previa al tto. quirúrgico.
• El tto. definitivo del bocio nodular (Plummer) se realiza con I-131 o cirugía, ya que por sus características etiológicas no existen remisiones espontáneas.

YODUROS
• Mecanismo de acción: Las concentraciones elevadas de yoduros influyen en todos los pasos del metabolismo del yodo en la tiroides: 1) pueden limitar su propio transporte a través de la célula folicular; 2) Inhiben la organificación del yodo y la biosíntesis hormonal; 3) impiden la liberación de hormona tiroidea inhibiendo la proteólisis de la tiroglobulina. Esta es la acción principal. El efecto clínico más importante es la inhibición de la liberación de hormona tiroidea. El efecto máximo se logra después de 10-15 días de tto. continuo. 4) Finalmente, los yoduros reducen la vascularidad, dimensión y fragilidad de la glándula, cambios sumamente útiles para la mejor manipulación quirúrgica de la glándula. Sin embargo, todos estos efectos son transitorios.
• Efectos colaterales: Gusto metálico, rinorrea, fiebre medicamentosa y reacciones alérgicas cutáneas.
• Usos terapéuticos: La solución de lugol es muy usada. Consiste en 5% de yodo + 10% de KI; tiene 8 mg. de ioduro por gota; también se usa la solución saturada de KI, que tiene 50 mg. de ioduro por gota. Se usan en el periodo preoperatorio inmediato del hipertiroidismo y junto con drogas antitiroideas y propranolol en el tto. de la crisis tirotóxica.

OTROS AGENTES
• IPODATO SODICO. En etapa de investigación clínica para el tto. del hipertiroidismo. Es un medio de contraste iodado que contiene 61.4% de yodo. Inhibe la conversión de T4 a T3 en el hígado, riñón, hipófisis y cerebro. También inhibiría la liberación de hormona por acción del yodo liberado del ipodato.
• I-131: Es el único isótopo utilizado en el tto. del hipertiroidismo; administrado oralmente como solución de ioduro de sodio, se concentra en tiroides. Su efecto terapéutico depende de la emisión de rayos beta pocas semanas después del tto., que produce destrucción del parénquima tiroideo. Como efecto indeseable más severo puede producir hipotiroidismo. Se debe diferenciar el I-131 utilizado como terapéutica, en donde se emiten rayos beta, del I-131 utilizado como medio diagnóstico en centelleografía, que utiliza rayos gamma.
• Inhibidores aniónicos. Son aniones monovalentes que bloquean la captación de yoduros por la glándula, mediante la inhibición competitiva de transporte del ion yoduro. No se utilizan en medicina, salvo con fines diagnósiticos.
• BETABLOQUEANTES: Mejoran los síntomas debidos a la hiperactividad adrenérgica: taquicardia, temblores, ansiedad, intolerancia al calor. El propranolol inhibe la interconversión periférica de T4-T3. También se puede utilizar el atenolol.
• GLUCOCORTICOIDES: También inhiben la interconversión de T4-T3 y en pacientes con Enfermedad de Graves la producción hormonal. Son útiles en casos de hiperfunción causada por amiodarona.
• Se debe tener presente que el Carbonato de Litio inhibe la liberación de hormonas tiroideas (sobre todo en pacientes con Trastorno Bipolar que consumen la droga).

CALCITONINA
• La calcitonina, secretada por las células C parafoliculares de la tiroides es una hormona polipeptídica de 32 aminoácidos y PM 3600 daltons. Hormona hipocalcémica.
• Acciones farmacológicas: Los efectos son: reducción del calcio y fósforo séricos mediante acciones sobre hueso y riñón. Inhibe la resorción ósea por medio de los osteoclastos. En el riñón reduce la reabsorción de calcio, fosfato, sodio, potasio y magnesio. Inhibe la destrucción ósea. Reduce la secreción de gastrina y disminuye la excreción de HCl.
• Indicaciones terapéuticas: Enfermedad de Paget, Hipercalcemia del Hiperparatiroidismo, Hipercalcemia infantil, intoxicación por vitamina D, metástasis osteolíticas y osteoporosis.
• Regulación de la secreción: La síntesis y secreción de calcitonina está regulada por la concentración plasmática del calcio. Cuando esta se eleva, aumenta la calcitonina en plasma.

FARMACOLOGIA DE LOS GLUCOCORTICOIDES

ANATOMIA
• Las glándulas suprarrenales están ubicadas en el espacio retroperitoneal, cerca del polo superior de los riñones. Contienen dos órganos endocrinos separados:
• a) la médula, que segrega catecolaminas(principalmente adrenalina), y
• b) la corteza, que produce los corticoides.
• Ambos órganos tienen diferente origen embriológico y también es diferente el control de sus secreciones. Empero, tienen compartido el riego sanguíneo. Recordemos que la circulación arterial proviene de las diafragmáticas, aorta abdominal y renal y luego de una red sinusoide capilar confluye en una sola vena porta intraadrenal, que va de corteza a médula. Por ello, las hormonas de la corteza, principalmente la hidrocortisona, pasan primero por la médula que las recibe en una mayor concentración en relación a los demás tejidos y órganos. Esto ocurre porque el cortisol regula la secreción de adrenalina(es capaz de inducir síntesis proteica en la médula). Induce la síntesis de la fenil-etanol-amina-metiltransferasa que cataliza la conversión de noradrenalina en adrenalina.

HISTOLOGIA
• La corteza suprarrenal está formada histológicamente por tres partes, que son de dentro a fuera:
• a) La zona glomerular, encargada de la secreción de aldosterona.
• b) La zona fasciculada, encargada de la secreción de cortisol.
• c) La zona reticular, encargada de la secreción de androcorticoides




BIOSINTESIS
• Los procesos de síntesis en la corteza son permanentes. No existen reservorios o depósitos de hormonas preformadas. A partir del colesterol la corteza sintetiza dos clases de corticosteroides:
• I)Corticosteroides de 21 átomos de carbono: Son los más importantes, responsables de las funciones endocrinas de la corteza suprarrenal. Son los glucocorticoides (cortisol o hidrocortisona, principalmente) y los mineralocorticoides(aldosterona como prototipo).
• II)Corticosteroides de 19 átomos de carbono: Son andro y estro corticoides(principalmente la dehidropiandrosterona, de débil acción androgénica. También proporciones escasas de testosterona y estradiol.
• El colesterol, precursor obligado de la síntesis de los corticosteroides, puede ser sintetizado por la propia corteza a partir de acetato, pero aproximadamente el 80% procede de fuente exógena.
• La ACTH hipofisaria regula y mantiene la secreción del cortisol activando la adenilciclasa en las células epiteliales de las zonas fasciculada y reticular, principalmente.


Estructura Química y Nomenclatura
• Los corticoides derivan del núcleo ciclopentanoperhidrofenantreno, por lo que son llamados esteroides. La hidrocortisona tiene 21 átomos de carbono. En su estructura se distinguen 4 anillos denominados A. B. C y D.

ANILLO A
• ANILLO A: La presencia del grupo cetónico en C3 y la doble ligadura entre C4 y C5 son imprescindibles para la actividad farmacológica.
• La introducción de una doble ligadura entre C1 y C2 (deshidrogenación) produce un marcado incremento en la actividad antiinflamatoria, originándose la Prednisona y Prednisolona.

ANILLO B
• La metilación en C6, en posición alfa, incrementa las propiedades antiinflamatorias y glucocorticoides, y disminuye la acción sobre el metabolismo hidrosalino(Metilprednisolona).
• La fluoración en C6 o en C9, incrementa todas sus acciones farmacológicas. Si la fluoración se produce en la molécula de Prednisolona, la actividad antiinflamatoria y glucocorticoide (GCC) aumenta grandemente, desapareciendo prácticamente la actividad mineralocorticoide.
ANILLO C
• La presencia de una función OH en C11 es indispensable para el mantenimiento de las acciones antiinflamatorias y GCC, pero no es necesario para el mantenimiento de las funciones mineralocorticoides, como por ejemplo en el caso de la Desoxicorticosterona.
ANILLO D
• La metilación en C16 o la hidroxilación aumenta marcadamente la potencia antiinflamatoria (Parametasona, Triamcinolona, Dexametasona, Betametasona, etc).
• La presencia de un grupo hidroxilo en C17, en posición alfa, es indispensable para el mantenimiento de las acciones antiinflamatorias de todos los corticoides.

Resumen de modificaciones químicas
• a)Deshidrogenación: Doble enlace entre C1 y C2 (Prednisona y Prednisolona), deshidrogenación de la cortisona e hidrocortisona, respectivamente.
• b)Metilación: En C6 (Metilprednisolona) o en C16 (Meprednisona).
• c)Fluoración: En C6 (Fluprednisolona, Parametasona, Flucortolona), estos dos últimos también metilados en C16. Fluoración en C19 (Triamcinolona, Dexametasona, Betametasona), éstos dos últimos también metilados en C16. La Fluocinolona y la Flumetasona son fluorados en C6 y C9 al mismo, siendo el último metilado en C16.
• d)Cloración: La beclometasona, posee un sólo halógeno, el C1 en C9.

Mecanismo de acción
• Los glucocorticoides ingresan a la célula por difusión pasiva y se enlazan al receptor intracelular(complejo esteroide-receptor).
• El receptor es un polipéptido de 777 aminoácidos y 90.000 daltons de PM aproximado. Luego hay una serie de cambios que incluyen pérdida de proteína del receptor(proteína 90 de shock térmico), pérdida de proteínas intracelulares, dimerización del complejo y traslocación al núcleo. De aquí viene la secuencia de DNA en la región regulatoria de genes ejerciendo los corticoides, finalmente, funciones de incremento o disminución de la síntesis proteica final.

Acciones farmacológicas
• Carbohidratos
• Proteínas
• Lípidos
• Agua y Electrolitos
• Aparato Cardiovascular
• Función muscular, sistema óseo y piel.
• Hematopoyesis y células sanguíneas.
• Acción antiinflamatoria.
• Tejido linfoide y respuesta inmunológica.
• Acciones antineoplásicas.
• Acciones sobre el SNC.
• Acciones sobre el tejido conjuntivo y Enf. Colagénicas
• Acciones sobre el Aparato Digestivo.
• Crecimiento y Sistema Endocrino.

Principales Glucocorticoides
• Hidrocortisona o Cortisol(Solucortril, Solucortef)
• Prednisona(Prednilasca, Prednicort)
• Prednisolona(Colesol)
• Metilprednisona(Deltisona B)
• Metilprednisolona(Depomedrol)
• Triamcinolana(Ledercort)
• Dexametasona(Decadron, Doxatar)
• Betametasona(Celestone)
• Beclometasona(Becloforte, Beconase)
• Budesonide
• Fluocinolona(cremas)
• Fluocortisona
• Deflazacort(Azacortid)
• Fluticasona(Flixonase, tópico, aerosol)



FARMACOCINÉTICA
• La hidrocortisona y sus congéneres, sintéticos y semisintéticos, se asorben bien cuando se administran por vía oral.
• Las sales solubles de hidrocortisona(succinato sódico), dexametasona, betametasona(fosfato) y otros corticoides sintéticos también se absorben rápidamente cuando se los utiliza por vía IM, llegando al torrente circulatorio en pocos minutos, así como vía EV. Los ésteres insolubles, acetatos y acetonida, se utilizan en suspensión acuosa para retardar la absorción y prolongar la acción terapéutica.
• También se utiliza localmente, en espacios sinoviales, intraarticular. Se absorben bien por piel, sobre todo si se utilizan en curas oclusivas; vía intraocular, etc.
• Una vez absorbidos circulan en plasma en dos formas: unidos a proteínas (90% y más) y libre.
• La proteína a la que tienen más afinidad es la alfa globulina llamada transcortina.
• Cuando ésta se satura, se unen a albúmina y también a la alfa 1 glucoproteína ácida.
• En el hígado, a través del grupo hidroxilo de C3, se unen a ácido glucurónico o sulfatos, formándose ésteres solubles que se eliminan por orina, la más importante vía de excreción.

Usos Terapéuticos

• 1) Terapéutica de sustitución: a) Enfermedad de Addison; b) Insuficiencia suprarrenal aguda; c) Hiperplasia adrenal congénita, y d) Insuficiencia suprarrenal secundaria.
• 2) Enfermedades reumáticas y otras afecciones del colágeno.
• 3) Enfermedades renales(síndrome nefrótico en niños sobre todo).
• 4) Enfermedades alérgicas: a) Asma bronquial; b) Reacciones alérgicas agudas; c) Dermatosis alérgicas.
• 5) Enfermedades de la piel.
• 6) Enfermedades oculares(blefaritis alérgica, uveítis, coroiditis, iritis, etc. Siempre que no sean de etiología viral ni bacteriana.
• 7) Leucemias y enfermedades hematológicas(leucemias, linfomas, anemias hemolíticas agudas, púrpura trombocitopénica idiopática, etc.).
• 8) Edema cerebral, sobre todo en los de etiología neoplásica.
• 9) Enfermedades hepáticas(necrosis hepática subaguda, hepatitis crónica activa, hepatitis alcohólica, cirrosis no alcohólica de la mujer.
• 10) Otras indicaciones: Colitis ulcerativa crónica, Shock, Gota, Sarcoidosis, Parálisis facial periférica.-

TOXICIDAD Y RAM
• Síndrome de supresión
• Complicaciones debidas al uso continuado:
a) Alteraciones de H20 y electrolitos.
b) Alteraciones de hidratos de carbono.
c) Alteraciones del metabolismo proteico.
* Miopatía esteroide.
* Osteoporosis.
d) Susceptibilidad a las infecciones
e) Ulcera gastroduodenal.
f) Alteraciones mentales.
g) Alteraciones de la función sexual.
h) Cicatrización de las heridas.
i) Hipercoagulabilidad sanguínea.
j) Sx de Cushing iatrogénico.